ВИПАДОК ПЕРФОРАЦІЇ СТРАВОХОДУ РИБ'ЯЧОЮ КІСТКОЮ У ДИТИНИ
Перфорація стравоходу є серйозним захворюванням з високим рівнем смертності. Поширені причини перфорації стравоходу включають медичні інструменти, проковтування стороннього тіла та травму. Хоча більшість проковтнутих сторонніх тіл спонтанно проходять через стравохід без будь-яких клінічних наслідків, деякі гострі сторонні тіла, такі як риб’ячі кістки, що застрягли в стравоході, потребують лікування. Ендоскопічне лікування є першим вибором при лікуванні сторонніх тіл стравоходу, оскільки воно досить безпечне та ефективне.
Травматичне пошкодження стравоходу стороннім тілом практично у всіх випадках супроводжується швидким розвитком запального процесу параезофагеальної клітковині з наступним гнійним розплавленням клітковини шиї, середостіння з можливим розвитком емпієми плеври, а іноді перитоніту. Летальність при цій патології подвоюється з подвоєнням часу від моменту травми. За даними більшості авторів, при активному хірургічному лікуванні до 6 год летальність становить 2-8 % випадків; через 12 год – 24-28 %; за добу – 48-56 % випадків.
Проковтування чужорідного тіла є поширеним явищем у дітей і його можна недооцінювати, оскільки немає свідків, а 50 % випадків протікає безсимптомно. Менше 1 % проковтування сторонніх тіл призводить до серйозних захворювань; більшість випадків потребують лише спостереження. Піковий вік у дітей – від 6 місяців до 3 років.
Симптоми проковтування стороннього тіла різні і залежать від розміру, форми та матеріалу стороннього тіла. Зазвичай більшу захворюваність викликають великі гострі предмети. Загальні ознаки та симптоми у пацієнтів із стороннім тілом, яке зберігалося менше 24 годин, як правило, стосуються шлунково-кишкового тракту та включають дисфагію, слинотечу, блювання та анорексію. Основні респіраторні симптоми частіше спостерігаються через кілька тижнів або місяців після прийому, такі як кашель, стридор, лихоманка, біль у грудях, хрипи, хронічні інфекції верхніх дихальних шляхів, пневмонія та кровохаркання.
Успішна терапія залежить від розміру пошкодження, часу, що минув між травмою і встановленням діагнозу, і основного здоров’я пацієнта. Лікування хворих із сторонніми тілами шлунково-кишкового тракту в даний час є однією зі складних та актуальних проблем у хірургії. Більшість предметів, що випадково потрапили в організм, несуть у собі суспільну небезпеку для здоров'я та життя людини.
Перфорацію стравоходу можна безпечно лікувати неоперативними методами. На відміну від дорослих, діти мають деякі вагомі переваги при перфорації стравоходу щодо тяжкості ускладнень, швидкості загоєння рани та резистентності тканин середостіння.
Аналіз анатомічних особливостей порожнистих органів (шлунок, кишечник) черевної порожнини та оцінка уражених структур (цілісності стінки) за допомогою методів променевої діагностики може стати важливою підмогою у прогнозуванні перебігу захворювання, розроблення індивідуальної лікувальної тактики та оцінки результатів лікування.
У ряді випадків діагностика сторонніх тіл представляє певні труднощі, що нерідко призводить до їх несвоєчасного розпізнанню та видаленню. При невчасному розпізнаванні сторонніх тіл у 2-3 % хворих розвиваються такі тяжкі ускладнення як перфорація, кровотеча, непрохідність, міграція сторонніх тіл у вільну черевну порожнину, медіастиніт, параезофагеальний абсцес, пневмомедіастинум, підшкірну емфізему, пневмоторакс, трахео-стравохідну фістулу, аспірацію та асфіксію. Все це приведе до тимчасової або стійкої втрати працездатності і навіть смерті. Слід уникати непотрібних затримок при ендоскопічному втручанні з приводу сторонніх тіл стравоходу, щоб запобігти ускладненням.
Лише 32 % проковтнутих риб’ячих кісток можна ідентифікувати рентгенографічно, і більша частина скелетів риб, які спричиняють здавлення в стравоході, — це риб’ячі ребра. Існує тенденція риб’ячих кісток до міграції, які найчастіше перфорують шийний відділ стравоходу.
Недостатнє освітлення питання загрозливих ускладнень сторонніх тіл шлунково-кишкового тракту в літературі, необхідність в індивідуальному підході до лікування, а також бажання звернути увагу хірургів на серйозність патології, спонукали нас поділитися клінічним досвідом цієї категорії хворих.
До відділення невідкладної допомоги нашої лікарні звернулася семирічна дитина з тижневою історією гострого болю в шиї, слинотечу, задишкою, дисфагією та лихоманкою. Це почалося під час їжі риби, коли вона не свідомо проковтнула риб’ячу кістку. Серцево-судинних, респіраторних чи абдомінальних ознак не було. Емфіземи в надключичних ділянках не виявлено. Дослідження визначили підвищену кількість лейкоцитів, нижчу концентрацію гемоглобіну. З огляду на анамнез, раніше дитина була здорова і не мала записів про госпіталізацію. Розвиток і ріст пацієнта були в межах норми. Її госпіталізували до нашого відділення гнійно-септичної хірургії їз стабільними життєвими показниками.
Діагноз перфорації стравоходу після проковтування риб’ячої кістки був поставлений на основі анамнезу, фізикального обстеження, результату фіброезофагоскопії. Для підтвердження діагнозу була призначена екстрена комп’ютерна томографія (КТ) шиї. Комп’ютерна томографія (КТ) шиї підтвердила наявність ущемлення стороннього тіла розміром 2 см × 0,5 см, розташованого на рівні С4-С5 та виявила невеликий каналнориці (Рис.1,2,3,4).
Після проведення додаткового обстеження, прийнято рішення про оперативне лікування. Під час якого на рівні С4-С5 визначається інфільтрат з ділянками гнійного розплавлення параезофагеальної клітковини розміром 3х2 см. Параезофагеальна фасція розкрита, видалені грануляційні та некротичні тканини (залишки кістки) з гноєм. Стінка стравоходу на рівні інфільтрату інфільтрована. Після оперативного втручання медикаментозне
лікування стало більш ефективним, антибіотики емпірично вводили для запобігання інфікування рани стравоходу, спричиненої перфорацією. Важливу роль у післяопераційній терапії відіграло повне парентеральне харчування, а назогастральний зонд був введений для декомпресії та запобігання стриктури стравоходу. Це забезпечувало достатнє харчування пацієнта і дозволяло повністю відпочити шлунково-кишковому тракту. Хоча вага пацієнта зменшилася, вона стабільно відновила вагу тіла після початку годування (тиждень після операції). Повне пероральне годування було досягнуто протягом 1 місяця годування. Контрольна КТ підтвердила результат лікування (Рис.5,6).
Хвора була виписана з нашої лікарні через 2 тижня, без розвитку явних симптомів стриктури стравоходу. Серйозних респіраторних ускладнень не зафіксовано. Чудовий результат у цього пацієнта перевершив наші очікування. Через місяць серйозних ускладнень не спостерігалося. Незважаючи на те, що поточні рекомендації щодо терапії проковтування риб’ячої кістки у дітей залишаються консервативними, цей випадок ілюструє можливість непередбачуваних і тяжких ускладнень, які вимагають хірургічного втручання.
1 січня 2023 року до маленьких пацієнтів Одеської обласної дитячої клінічної лікарні завітали з подарунками представники Німецького БФ «Котбус» також до акції святкового привітання долучився БФ «Добрий Самарянин». Разом з заступником Медичного Директора з Медсестринства та черговими лікарями відділення екстреної хірургії, вони привітали всіх з Новим роком!
На жаль діти хворіють і у святкові дні потребують підтримки. Всі пацієнти отримали крім подарунків, щирі привітання та гарні емоції, які сприяють одужанню.
Адміністрація лікарні та наші пацієнти щиро вдячні за увагу, теплоту, радість та подарунки наданні представниками БФ «Котбус» та «Добрий Самарянин», які не дивлячись на обставини воєнного часу знайшли можливість привітати діток, які перебувають у святкові дні в лікарні.
Відділення екстреної травматологічної та хірургічної допомоги дітям КНП «Одеська обласна дитяча клінічна лікарня» ООР» більше 20 років працює за принципом сучасних «Emergency», за цей час сотні тисяч дітей отримали невідкладну допомогу дитячих лікарів-спеціалістів: травматологів, хірургів, нейрохірургів, педіатрів, анестезіологів та інших лікарів.
Відділення працює 24/7 без вихідних, свят та перерв, окрім консультативної допомоги, забезпечує повний спектр необхідних для пацієнта обстежень, та екстреної медичної допомоги, в тому числі хірургічної.
За добу до лікарів відділення звертається від 100 до 120 дітей з хірургічною патологією, травмами та різною гострою патологією органів і систем.
Наразі, завдяки підтримці МОЗ України, обласної влади та департаменту охорони здоров’я, на протязі року відділення оснащене новим сучасним комп`ютерним томографом, цифровим рентген апаратом, системою ультразвукової діагностики, ендоскопічним обладнанням та іншим, що дає змогу значно покращити якість медичних послуг.
В довоєнний період у відділенні отримувало допомогу щорічно більше 50 тис. дітей. За 2022 рік до відділення звернулось 37 тис. дітей, які отримали невідкладну медичну допомогу відповідно до потреб пацієнта та протоколів надання медичної допомоги.
Лікарі відділення екстреної травматологічної та хірургічної допомоги долучаються до надання допомоги дітям, які постраждали в результаті надзвичайних ситуацій та військових дій.
Отримати допомогу в ООДКЛ при невідкладних станах можливо при доставлені хворого швидкою допомогою, за направленням сімейного або лікуючого лікаря, чи при самозвернені.
Екстрена та невідкладна допомога надається за двома напрямками:
з травмами та хірургічною патологією у відділенні екстреної травматологічної та хірургічної допомоги
з соматичною патологією в приймальному педіатричному відділенні, де цілодобово забезпечене надання невідкладної допомоги дітям з гострими станами не хірургічного профілю.
Шановні батьки дітей, звертайтесь за медичною допомогою вчасно!
Нещодавно до Одеської обласної дитячої клінічної лікарні відділення екстреної травматологічної та хірургічної допомоги дітям (emergency) звернувся пацієнт 14 років з важкою спортивною травмою – сукупний перелом обох кісток лівого передпліччя. Після огляду та обстеження хворого дитячим лікарем ортопедом-травматологом для лікування пацієнта був обраний самий технологічний та зручний для хворого метод
Декілька років тому лікування такого хворого потребувало б первинної закритої репозиції з довготривалим носінням гіпсової пов’язки, або навіть відкритої репозиції з використанням металевих конструкцій для поєднання уламків кісток.
Завдяки застосуванню сучасних методів лікування переломів, пацієнту того ж дня, була проведена високотехнологічна закрита репозиція з використанням титанового еластичного стрижня (Titanium Elastic Nail). Застосування цієї методики надає ряд значних переваг пацієнту: дозволяє значно покращити якість життя в післяопераційному періоді (полегшує гігієну, здатність до самообслуговування, значно полегшує батькам догляд за дитиною). Проведення малоінвазивних оперативних втручань значно скорочує терміни перебування хворого в стаціонарі